病变边界是评估溶骨性骨病变的关键放射学特征。Lodwick^［3］在20世纪60年代初期的研究中首次强调了病变边界在预测骨肿瘤生物学特性和生长速率中的重要性，并建立了分级系统。随后，Madewell等^［4］标准化了Lodwick分级系统。近年来，Caracciolo等^［5］提出了修正版Lodwick-Madewell分级系统，扩大了疾病谱，将骨肿瘤边界与骨肿瘤风险等级更紧密匹配起来。

修正版Lodwick-Madewell分级系统中，将单发性溶骨性骨病变分为低、中、高3个骨肿瘤风险等级（图1）：Ⅰ级，恶性骨肿瘤风险较低（<10%），地图样、边界清晰，伴（ⅠA）或不伴（ⅠB）边缘硬化；Ⅱ级，恶性骨肿瘤风险中等（约50%），地图样、边界不清晰；Ⅲ级，恶性骨肿瘤风险较高（>80%），包括边界类型改变，即放射学检查随访过程中发现局部边界类型变化（ⅢA）、虫蚀样或渗透性骨溶解（ⅢB），以及在普通放射学检查中隐匿、边界不可见（ⅢC），需借助其他影像学手段。

骨膜反应是骨骼对外部或内在刺激的响应。在潜在骨肿瘤中，肿瘤生长速率及其对宿主骨施加的骨内压力的差异，可引起皮质骨重塑或不同形式的骨膜反应。

皮质骨重塑通常与缓慢生长的病变相关，由病变向外施加的压力引起的同步骨内吸收和骨膜新骨形成导致，典型的薄壳状新皮质骨替代了原来较厚的皮质骨。尽管这个过程通常被称为“骨膨胀”，实际上这是一个误称，因为原始骨皮质会随着时间被外层的骨膜新骨缓慢替代。时间和空间上均匀的压力导致平滑的薄层骨壳形成。

骨膜反应通常需要10 d至3周的时间才能在普通放射学检查中显示。如果原始皮质骨完全或部分存在，沿皮质骨表面会形成不同形式的骨膜反应。平滑、实性骨膜反应提示慢性过程，多见于良性骨肿瘤。其他骨膜反应模式按侵袭性递增顺序包括层状、平行针状和发散针状。“洋葱皮样”层状骨膜反应可见于侵袭性病变，如朗格汉斯细胞组织细胞增生症以及恶性小圆细胞肿瘤。具有“竖发状”外观的平行针状骨膜反应，通常提示恶性骨肿瘤，如骨肉瘤。呈“日光放射状”外观的发散针状骨膜反应，由骨膜反应和肿瘤基质矿化混合形成，多见于骨肉瘤，也可见于骨血管瘤、成骨性转移瘤。在侵袭性骨肿瘤中，肿瘤组织穿透皮质骨，骨膜可被掀起或中断，如Codman三角，见于被软组织肿块掀起并急性破坏中断的骨膜反应（图2）。混合型骨膜反应（多种类型骨膜反应相互转化和混合存在）表明病变生长速率发生变化，例如良性骨肿瘤恶变。

发生在骨髓腔的病变引起的骨内压力通常导致皮质骨内侧的侵蚀，即骨内侵蚀。侵蚀程度根据皮质骨厚度分为轻度（1级）、中度（2级）和重度（3级）。轻度指侵蚀深度小于皮质骨厚度的1/3；中度指侵蚀深度为皮质骨厚度的1/3~2/3；重度指侵蚀深度超过皮质骨厚度的2/3，或伴有皮质骨破坏。骨内侵蚀得越深，表明肿瘤的生物活性越高，骨肿瘤的风险等级也相应增加。

良性骨肿瘤、原发性和继发性恶性骨肿瘤都可发生病理性骨折，但骨转移瘤的骨折风险最高。病理性骨折会带来严重的负面临床影响，如疼痛、肢体功能减退等，最重要的是存活率降低。因此，病理性骨折被视为恶性骨肿瘤的高风险特征。所有骨肿瘤患者都应评估潜在病理性骨折风险。病理性骨折风险评估应从详细病史和体格检查开始，继而进行放射学检查。目前最为常用的是Mirels病理骨折评分系统^［6］，基于4个放射学和临床变量进行评分，分别为病变大小（皮质骨是否受累）、位置、密度（溶骨性或成骨性）、疼痛。

原发性和继发性恶性骨肿瘤都可伴有骨外软组织肿块。当发现皮质骨贯穿性破坏并伴有骨外软组织肿块时，应高度怀疑恶性骨肿瘤。在普通放射学检查中，软组织肿胀、脂肪层扭曲、相对于邻近组织的不匀称或密度增加，可能表明软组织肿块的存在。

骨肿瘤的放射学密度改变不能准确预测骨肿瘤的良、恶性，但对鉴别诊断有直接影响。依据病变区放射学密度改变，骨肿瘤分为溶骨性、硬化性和混合性。

1.溶骨性骨病变：鉴别诊断范围广，包括多种良恶性骨肿瘤、感染和代谢性骨病。良性骨肿瘤包括骨巨细胞瘤、单纯性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、纤维结构不良等；恶性骨肿瘤包括多发性骨髓瘤、骨转移瘤、骨纤维肉瘤以及罕见亚型的（纤维母细胞性）骨肉瘤和（去分化型）软骨肉瘤。

2.硬化性骨病变：由宿主骨的反应性成骨或原发性骨肿瘤的内在肿瘤基质引起，比溶骨性病变少见，鉴别诊断范围相对窄。常见的成骨性病变包括愈合骨折的反应性硬化、化疗的硬化反应、原发性良性和恶性成骨肿瘤（如骨样骨瘤、成骨细胞瘤和成骨性骨肉瘤）、成骨性骨转移瘤、骨淋巴瘤和慢性骨髓炎。

3.混合性骨病变：具有透光和不透光成分。评估病变溶骨性成分的放射学特征和硬化模式，有助于提示病因。规则或几何形状的硬化通常提示良性，如线性硬化可能与骨折愈合有关，而蛇形或周边硬化是骨坏死的典型特征。溶骨性病变中的不定形高密度不具特异性，但常提示成骨性肿瘤，如软骨母细胞型骨肉瘤和毛细血管扩张型骨肉瘤。骨原发性淋巴瘤常表现为边界不清的溶骨区和斑驳硬化区相混杂。

肿瘤基质反映肿瘤的内部组成和细胞起源。存在矿化的肿瘤基质分为骨样和软骨样，分别由成骨细胞和软骨细胞形成。纤维性、脂肪性、血管性和囊性骨病变通常无肿瘤基质矿化。骨转移瘤和多发性骨髓瘤也无内在基质矿化。

1.骨样基质：由成骨细胞分泌的蛋白质前体基质组成，在新骨形成过程中矿化。常见疾病包括骨样骨瘤、成骨细胞瘤和骨肉瘤。在放射学上，成骨性肿瘤通常呈现致密性，伴有非定形和云雾状矿化。

2.软骨样基质：见于成软骨性骨肿瘤，常位于髓腔中心，呈透光性，分叶状，伴有环形或弧形、絮状或斑点状钙化，多数生长缓慢，可见边缘硬化。常见疾病包括内生软骨瘤、软骨母细胞瘤、骨软骨瘤和软骨肉瘤等。骨软骨瘤的软骨帽通常呈现软骨样矿化。

3.其他：纤维结构不良通常呈现为“磨砂玻璃”外观，放射学密度模糊，内部无矿化，周围有硬化边，也可因纤维和骨形成成分的比例不同而呈现低和高密度。骨脂肪瘤可见脂肪坏死和营养不良性钙化，而骨血管瘤可见增粗骨小梁。

骨肿瘤的位置对预测组织病理学至关重要，包括受累的骨骼部位、骨骼内的纵向和横向分布方式。将这3个定位参数与其他放射学特征和临床信息结合起来，对于准确鉴别良性和恶性骨肿瘤至关重要。

1.受累的骨骼部位：有些骨肿瘤对脊柱、附肢骨骼或特定骨骼区域有偏好。例如，手部短管状骨内多发、边界清晰的溶骨性病变通常为内生软骨瘤。釉质瘤特发于胫骨近端至中段的前侧骨皮质，而骨膜骨肉瘤通常累及股骨远端的后侧。骨髓源性恶性肿瘤，如尤文肉瘤，在扁骨中更为常见。

2.骨骼内纵向分布：骨肿瘤发生于骨骺部、干骺端、骺板愈合后的骨端还是骨干，反映骨肿瘤的病理生理学特征。发生于骨骺部的通常为良性病变。骨突，作为骨骺部的等效区，与其他“骨端”病变的鉴别诊断相似。干骺端病变提示与骨骼生长相关的骨肿瘤（如骨肉瘤）或具有丰富血管性的病变（如通过血行途径传播的骨髓炎或骨转移瘤）。骨干病变常提示肿瘤为造血骨髓起源，如尤文肉瘤和淋巴瘤等小圆细胞肿瘤。

3.骨骼内横向分布：骨病变横向分布的解剖位置分为骨中央（髓腔内）、偏心（髓腔内）、皮质或骨表面。尽管在较大、界限不清的病变中有挑战，但确定横向分布位置对于鉴别特定骨肿瘤特别有用。例如，青少年患者的皮质骨内病变，周围皮质增厚，伴有水杨酸盐可缓解的疼痛，提示为骨样骨瘤。

4.单发或多发：多发骨骼受累显著增加骨肿瘤的恶性风险（如骨髓瘤、转移瘤和淋巴瘤），尽管一些良性病变也可能表现为多骨受累，例如朗格汉斯细胞组织细胞增生症、内生软骨瘤病和纤维结构不良等。